Рис 6-5  Апекслокатор "Foramatron IV".

Одним из представителей апекслокаторов является аппарат "Foramatron IV" (рис. 6-5). Принцип работы "Foramatron IV" основан на измерении сопротивления постоянного электрического тока между слизистой оболочки рта и твердыми тканями зуба.

Апекслокатор состоит из корпуса с электронным табло, на котором момент достижения апекса отражается в цифровом эквиваленте (мм). Корпус соединен с зажимом, фиксируемым на введенном в канал эндодонтическом инструменте (активный электрод), пассивный электрод с клеммой, помещается в преддверии полости рта. Перед началом работы необходимо, прежде всего, надежно обезболить и изолировать зуб от влаги полости рта. После раскрытия полости зуба и удаления содержимого корневого канала в него вводят до упора эндодонтический инструмент. Активный электрод (зажим) присоединяют к металлической части инструмента (файла и др.), пассивный электрод замыкают на слизистой оболочке преддверия полости рта. При работе с апекслокатором важно сначала включить прибор, а затем присоединять электроды, а не наоборот. "Foramatron IV" позволяет определить степень прохождения канала с указанием на световом табло расстояния (в долях миллиметра) между верхушкой инструмента, введенного в канал, и физиологической верхушкой зуба. Продвигать инструмент в канале необходимо до появления на табло "Foramatron" цифры "О' и прерывистого звукового сигнала. Если же инструмент выходи! за апекс в периапикальные ткани, на табло "Foramatron" зажигается буква "Е" (от английского слова "error — "ошибка"), и раздается протяжный звуковой сигнал.

Апекслокатор "Foramatron IV" компактен, удобен и прост в работе, относительно доступен в цене. Однако точность его показаний значительно снижается при наличии в канале таких вы-сокопроводимых жидкостей, как кровь, гнойный экссудат. гипохлорит натрия, ЭДТА.

В качестве других представителей апекслокаторов можно назвать аппараты "Root ZX" фирмы "Morita Corp. ", "Justy II" фирмы "Hayer Werken" и др.

На основании длительных клинических наблюдений можно сделать следующие выводы по поводу определения рабочей длины зуба.

1. Определение рабочей длины зуба является обязательным условием гарантированного лечения.

2. Проведение эндодонтического лечения требует многократного проведения рентгеноконтроля. В этом случае использование электрометрического метода позволяет сократить количество рентгеновских снимков, а при наличии противопоказаний к проведению рентгенологического обследования и заменить его.

3. Электрометрический метод может использоваться в случае возникновения сложностей при определении положения апекса рентгенологическим методом:

а) если верхушечное отверстие находится на боковой поверхности корня, анатомическое, а, тем более, физиологическое отверстие не будут соответствовать рентгенологическому. При этом на рентгеновском снимке корень всегда будет выглядеть несколько длиннее корневого канала;

б) в случае наложения проекций корней друг на друга или наложения проекции корня сверхкомплектного зуба;

в) при повышенном рвотном рефлексе, возникающем при попытке ввести рентгеновскую пленку в полость рта;

г) при невозможности получения рентгеновского снимка зуба без значительных искажений его длины. Как правило, это происходит при работе с дистопированными зубами, невозможности, вследствие индивидуальных анатомических особенностей полости рта, правильного расположения рентгеновской пленки по отношению к зубу.

4. Апекслокатор помогает контролировать изменения рабочей длины (на 0,5-1,5 мм) в процессе инструментальной обработки искривленных каналов.

5. В кабинетах, где отсутствует рентгенологическое оборудование, электрометрический метод является важным тестом, дополняющим расчетный метод определения длины зуба.

Наряду с этим не следует забывать о том, что электрометрический метод определения длины зуба является дополнительным, и полученные данные следует трактовать с учетом основных методов исследования.

Для получения наиболее точных результатов необходимо:.

— тщательно изолировать эндодонтический инструмент, используемый для определения длины канала, и зуб от слюны. Для этого можно использовать коффердам, ватные валики, слюноотсос;

— перед проведением электрометрического измерения длины канала следует тщательно удалить распад и размягченные ткани из полости зуба и, что особенно важно, из корневых каналов;

— исключить контакт инструмента с металлом в полости рта (амальгамовые пломбы, коронки, брекеты и др.);

— исключить соприкосновение инструмента с мокрыми руками;

— систематически проводить замену элементов питания.

При работе с апекслокатором "Foramatron IV" не рекомендуется присутствие в канале гипохлорита натрия и хлоргексидина;

также нежелательно присутствие анестетиков после проведения внутрипульпарной анестезии; точность результатов, полученных с помощью "Foramatron IV", не нарушается при применении в качестве антисептика 3 % раствора Н2О2.

В момент измерения рабочей длины необходимо обеспечить плотный контакт инструмента со стенками апикальной части канала; при использовании слишком тонких инструментов в широких каналах апекс может быть определен неверно в связи с тем, что инструмент продвинут слишком далеко за верхушку.

При работе в облитерированных каналах следует исключить сильное давление на инструмент, так как в этом случае достижение апекса может быть показано преждевременно. При работе с облитерированными каналами рекомендуется ввести инструмент до упора и сделать рентгеновский снимок.

При подозрении на наличие горизонтального или косого передо-, ма корня определять рабочую длину зуба электрометрически не рекомендуется, так как даже при незначительном расхождении отломков корня будет измерена длина только коронкового фрагмента.

Иногда при определении рабочей длины канала возникает значительное расхождение между данными таблиц средних длин зубов и показаниями апекслокатора. Исходя из нашего опыта, такое расхождение может быть связано либо с аномально коротким корнем зуба, либо с его перфорацией. Если в момент введения инструмента в устье корневого канала на табло возникает сигнал ошибки, следует заподозрить наличие перфорации дна полости зуба или устьевой части канала. Для уточнения местонахождения инструмента необходимо сделать контрольный рентгеновский снимок.

Закончить этот раздел мы хотим изречением хорошего врача-эндодонта: "Измеряйте длину канала электрометрически, но качество обтурации проверяйте рентгенологически". В этом залог успеха.

Расширение корневого канала

Корни, как правило, имеют некоторую искривленность, особенно в верхушечной трети. Форма и диаметр канала также разнообразны. Возможны значительные изменения корневого канала с возрастом.

В настоящее время существует ряд методов обработки корневого канала, что обусловлено как появлением новых видов эндодонтического инструментария, так и использованием современных аппаратов и приборов. Однако цели и задачи биомеханической обработки всегда остаются постоянными:

1) устранить ткани пульпы и ее распад;

2) убрать инфицированный дентин;

3) продезинфицировать канал;

4) сформировать корневой канал для пломбирования. Корневой канал после препарирования должен соответствовать следующим требованиям:

1) сохранять свое направление;

2) иметь форму конуса;

3) завершаться апикальным сужением;

4) не иметь выступов (неровностей) на стенках. Выбор метода обработки корневого канала обусловлен его анатомическими особенностями. Широкие и относительно прямые каналы просты для обработки, тогда как узкие и искривленные каналы вызывают значительные трудности.

Стандартизованная техника

Эта техника использовалась в течение многих лет. В соответствии с ней, в канал на всю его рабочую длину вводились файлы последовательно увеличивающихся размеров. Канал расширяли до тех пор, пока на кончике инструмента не появлялись чистые белые стружки. Обработку со снятием стружки продолжали файами 2-3 размеров, чтобы завершить обработку. Этот метод считается удовлетворительным в прямых каналах, так как позволяет снять инфицированный дентин и создать конус с наклоном стенок 2°, что соответствует стандарту конуса эндодонтического инструмента (рис. 6-6). Однако в искривленных каналах использование файлов больших размеров, не обладающих гибкостью, приводит к созданию уступов на месте выраженного изгиба и, даже, перфорации, что делает неприемлемым этот метод в подобных условиях.

Рис. 6-6. Расширение корневого канала на всю рабочую длину инструментами увеличивающегося размера (схема):
а - овальная форма канала в апикальной части до препарирования;
б - цилиндрическая форма после препарирования;
в - гуттаперчивый штифт такого же размера, как и последний файл в канале. Кончик штифта закрывает верхушечное отверстие.

Step-back — методика (от меньшего к большему)

Степбэкк-методика (от англ. step-back — шаг назад) предложена для обработки искривленных каналов в 1979г. [Mandel E., 1993]. Расширение начинают К-файлом того же размера, что и К-ри-мер, которым завершено прохождение. Вначале резиновый ограничитель устанавливают на рабочую длину зуба, предположим 20 мм, а толщина используемого римера была 015. Затем берут файл следующего размера — 020 и обрабатывают канал на ту же длину — 20 мм. После этого возвращаются к первоначальной толщине файла 015. После промывания канала препаратом ЭДТА обрабатывают его файлом 025 на первоначальную длину — 20 мм. После извлечения файла, а вместе с ним и дентинных опилок, возвращаются к инструменту 020, что исключает блокировку верхушечного отверстия дентинными опилками. Завершают обработку корневого канала файлом 025 на всю рабочую длину, т.е. на 20 мм.

Рис. 6-7. Последовательность расширения корневого канала по методике Step-Back (схема). Пунктиром показаны границы погружения инструмента увеличивающегося диаметра.

После этого методика несколько изменяется. На файл 030 ставят резиновый ограничитель на 18 мм и обрабатывают канал с предварительным введением препарата ЭДТА и промыванием канала. Затем, возвращаясь к размеру 025, обрабатывают канал на глубину 20 мм. Следующим файлом 035 с резиновым ограничителем на 16 мм обрабатывают канал и вновь файлом 025 проходят на глубину 20 мм. В дальнейшем обрабатывают канал файлом 040 и возвращаются к размеру 025 (рис. 6-7). Так обрабатывают канал до требуемого размера инструмента, обычно 040-050, сохраняя размер верхушечной части канала — 025.

Возможен и такой вариант, когда шаг отступа для последующего инструмента увеличивается не на 1 мм, а на 1, 2, 3, 4 мм и т.д. с увеличением диаметра на 0,05 мм (рис. 6-8).

После расширения корневого канала файлами увеличивающегося диаметра до размера коронковой части дентинные стенки канала имеют ступеньки, которые будут мешать введению гуттаперчевого штифта при пломбировании канала. Для выравнивая стенок корневого канала производится его обработка файлом Хедстрема. Обработка начинается с апикальной части Н-файлом с диаметром на один размер меньше, чем у К-файла, которым обрабатывали канал. В нашем случае первый отступ был произведен К-файлом 030. Поэтому обработку апикальной части канала начинают Н-файлом размера 025. Затем размер Н-файла постепенно увеличивается.

Рис. 6-8. Расширение корневого канала по методике Step-Back с увеличивающимся шагом отступа (схема).

Особо следует остановиться на работе с файлом Хедстрема. Это очень эффективный и надежный инструмент при правильном его использовании. Изготовляется он путем создания нарезки на конической заготовке круглого сечения, поэтому его нельзя вращать в канале, так как при плотном соприкосновении верхушки инструмента с дентином он легко ломается. При движении вверх-вниз (пилящем) инструмент снимает все неровности стенок канала, что создает предпосылки для надежной обтура-ции. Следует помнить, что во время работы этим инструментом необходимо постоянно вымывать дентинные опилки.