Crown Down-методика (от коронки вниз), от большего к меньшему

Методика расширения канала от коронки вниз предложена в 1985 г. [Roane J. В. et al., 1985]. Основной принцип метода заключается в том, что вначале обрабатывают коронковую часть корневого канала, постепенно достигая апикальной части. Применяется для обработки искривленных каналов. Расширение проводят с использованием эндодонтического наконечника с последовательной сменой внутриканального инструментария. Разработке методики способствовало появление более гибкого инструментария с неагрессивной верхушкой. Обычно начинают с инструмента 025 или 030, который вводят в корневой канал примерно на 1/2 длины, что соответствует прямому участку канала. Затем профайлами следующих размеров (035-045) завершают обработку коронковой части. В процессе увеличения диаметра инструмента содержимое каналов удаляют, промывая его из эндодонтического шприца раствором натрия гипохлорита и др. Кроме того, при обработке в канал вводят препараты ЭДТА. На прямом участке коронковой части канала можно использовать соответствующего диаметра Gates Glidden или Orifice Shapers. После этого профайлом 025 обрабатывают канал на 3/4. На этом этапе рекомендуется сделать рентгеновский снимок для выяснения направления расширения корневого канала. После этого, заменив размер профайла на меньший (020), доходят до физиологической верхушки и измеряют длину зуба в миллиметрах, проверяя ее апекслокатором. Затем, последовательно увеличивая диаметр инструмента, расширяют канал до требуемого размера (рис. 6-9).

Выравнивают стенки канала Н-файлами, что позволяет сохранить созданную во время расширения корневого канала форму с гладкими стенками. При этом используются файлы различных размеров: в верхушечной части — 020-025, в основной — в зависимости от диаметра корневого канала. В процессе работы дентинные опилки удаляют из канала 3-3,5 % раствором натрия гипохлорита или 3 % раствором перекиси водорода.

Рис. 6-9. Расширение корневого канала по методике Crown Down с использованием 2 % К-файлов (схема).

Эта методика имеет следующие преимущества.

1. Обеспечивается лучший доступ к апикальной части корневого канала.

2. Производится раннее удаление микроорганизмов, находящихся в большом количестве в верхней трети канала, что уменьшает возможность проталкивания микроорганизмов за верхушку.

3. Устраняются помехи при обработке апикальной части канала благодаря раннему расширению коронковои части.

4. Обеспечивается лучшее промывание канала за счет расширения его коронковои части и придания ему конусообразной формы.

Следует отметить, что данная методика более сложная, и применять ее следует врачу, получившему определенный опыт эндодонтического лечения [Брезино Б., 1999].

В настоящее время, в связи с появлением инструментов Майлифер-профайл, методика Crown Down претерпела изменения. Она проводится по следующей схеме.

1. Препарирование коронковои части канала до первого изгиба Орифис шейперс № 4 (07/40) и № 3 (06/40). (В зависимости от диаметра канала возможен меньший размер.) Центральная часть канала обрабатывается профайлами 06/30, 06/25 и профайлами 04/30, 04/025.

2. Точное определение рабочей длины с использованием К-файла 015, 020.

3. Препарирование апикальной части профайлом 04/025, 04/ 030. Возможна обработка ручным К-файлом размером соответственно диаметру канала.

а - препарирование коронковои и центральной части канала;

б - препарирование апикальной части канала.

4. Завершение препарирования профайлом 06/025 на всю рабочую длину (рис. 6-10).

Рис. 6-10. Расширение корневого канала по методике Crown Down с использованием профайлов (схема):

Возможен и второй вариант, когда каналы расширяются Greater Taper (большими расширителями).

1. Прохождение корневого канала и определение рабочей длины.

2. Обработка прямой (коронковои) части канала инструментами 12/020 и 10/020 примерно на 1/2 длины корня. Инструментом 08/020 расширяют канал на 3/4 длины, а 06/020 — на всю рабочую длину. Если с первой попытки апикальное сужение не достигнуто, то возможен возврат к 08/020 и вновь 06/020.

3. Обработка апикальной части канала на рабочую длину 04/ 020, 04/025 (рис. 6-11).

Рис. 6-11. Расширение корневого канала с использованием GT Rotory Files — Джи Ти вращающихся файлов (схема).

Данная технология Crown Down является новой. Она предусматривает значительное уменьшение количества инструментов, необходимых для препарирования при одновременном повышении безопасности. По нашему мнению, эта технология имеет хорошую перспективу широкого применения.

Методика сбалансированной силы

Эта методика предложена в 1985 г. [Roane J. В. et al., 1985] для расширения искривленных каналов. Она предусматривает использование гибких ручных инструментов с неактивной верхушкой.

Инструментальная обработка должна сопровождаться обильным промыванием раствором натрия гипохлорита. Проводится она следующим образом.

1. После определения рабочей длины зуба или корня подбирают файл в соответствии с его диаметром, на котором устанавливают отметку рабочей длины, и вводят его в канал до тех пор, пока не почувствуется слабое сопротивление.

2. Этот инструмент поворачивают по часовой стрелке на 60-90° для внедрения в канал, что определяется по сопротивлению вращения файла. При этом происходит частичное снятие дентина со стенок корня.

3. Надавливая пальцем на файл в апикальном направлении, чтобы зафиксировать его на данной глубине, файл поворачивают на 360° против часовой стрелки (в обратном направлении). Важно, чтобы давление на файл было таким, чтобы файл проворачивался на том же уровне. Затем файл вместе с дентином извлекают из канала, очищают его, а канал промывают. Таким образом, постепенно производят обработку канала на всю длину, не доходя на 1-1,5 мм до апикального сужения.

4. Указанная инструментальная обработка может быть повторена файлами с последовательным увеличением их диаметра (030, 035, 040, 045) до любого размера. После завершения препарирования создается ровная поверхность канала с конусом, соответствующим конусу инструмента.

При помощи этого метода можно подготовить искривленные каналы на всю рабочую длину зуба.

Препарирование корневого канала с созданием апикальной части цилиндрической формы. Морфологическими исследованиями установлено, что в апикальной части корня каналы могут иметь расширение, а поэтому не следует расширять их больше. В таких случаях степбекк-методика мало приемлема, так как апикальной части корневого канала следует придавать цилиндрическую форму длиной 2-5 мм, а не коническую. Такая форма препарирования обеспечивает систему прочных стенок в важнейшей части корневого канала.

После определения рабочей длины К-ример вращают в канале до тех пор, пока он не станет свободно двигаться на этом уровне. Затем берут К-файл следующего размера и той же длины, вводят его в канал и ввинчивают до тех пор, пока верхушка не окажется на апикальном уровне препарирования. На этом уровне, не углубляясь, инструмент вращают, пока он не станет свободно прокручиваться. Таким образом расширяют канал инструментами 3-4 размеров (если первый инструмент был 025, то следующую обработку производят инструментами 030, 035, 040). После этого стенки канала выравнивают хедстрем-файлом, который на 1 размер меньше последнего К-файла.

Когда расширение канала закончено, обработку завершают вращательным движением ручного К-файла. Важно в процессе расширения и, особенно, на завершающем этапе вымыть опилки из корневого канала.

Таким образом, создается апикальный уступ, который, как правило, имеет наклонную форму. Надо сказать, что уступ образует эффективный апикальный ограничитель для основного гуттаперчевого штифта такого же размера, как и последний файл, используемый для расширения апикальной части канала.

Создание цилиндрической апикальной части канала, в принципе, возможно во всех зубах, однако в зубах с тонкими каналами это делать вряд ли целесообразно.

Выше были рассмотрены основные методы расширение корневых каналов. Следует отметить, что ими не исчерпывается весь перечень методов обработки. Очень часто используются комбинации методов. Так, например, некоторые врачи коронковую часть канала, примерно на 1/2 его длины, обрабатывают по методике от большего к меньшему, используя эндодонтический наконечник и файл большого размера, а верхушечный отдел препарируют по методике от меньшего к большему. При такой методике в первую очередь обрабатывается наиболее инфицированный участок канала, а апикальная часть обрабатывается вручную, осторожно. Есть и другие варианты.

Рис. 6-12. Создание верхушечного упора для штифта (схема): а, б, в последовательность действий.

Могу смело утверждать, что многие врачи расширяют канал по методике "сбалансированного давления", не зная ее истинного названия, когда файл погружается в канале на какую-то глубину, затем производится его вращение в обратную сторону с последующим извлечением файла из канала.

При препарировании корневого канала очень ответственным моментом является создание верхушечного упора, соприкасаясь с которым верхушка гуттаперчевого штифта обтурирует верхушечное отверстие.

Существуют схемы, когда после расширения корневого канала на рабочую длину определенным размером бора (зависит от толщины корня), например 025 или 030, используется следующий файл с увеличением диаметра не на 0,05, а на 0,1 или 0,15 (рис. 6-12). При этом создается выраженный уступ, служащий хорошим упором  для штифта.

Препарирование искривленных корневых каналов

Значительное искривление корневого канала, по мнению ряда авторов, является противопоказанием к их расширению. Однако имеются данные об успешном расширении и пломбировании корневых каналов с изгибом до 75-90° [Buchmanan L. S., 1989].

Выпущен ряд рекомендаций по препарированию искривленных корневых каналов, однако основные правила, которые позволяют избежать ошибок (облом инструмента в канале, перфорация канала, неполная обтурация), заключаются в следующем.

1. Инструменту необходимо придать изгиб, соответствующий изгибу корневого канала.

2. Коронковая часть канала должна быть препарирована таким образом, чтобы она была, по возможности, без нарушения прочности, спрямленной, что улучшает подход к апикальной части корневого канала.

3. Препарирование искривленных каналов следует производить гибкими инструментами никель-титанового сплава с неактивной верхушкой.

4. Движение файлов должны быть возвратно-поступательными в пределах, не превышающих 90-100°.

Ход методики следующий. По рентгенограмме определяют угол и место изгиба корневого канала. Вначале подбирают и готовят комплект необходимых эндодонтических инструментов. После прохождения канала и определения рабочей длины выбирают метод расширения корневого канала. Предположим, это будет метод "шаг назад". В соответствии с этим подбирают файл необходимого размера и изгибают его по контуру корневого канала при помощи приспособления Flexobend (Maillefer) (рис. 6-13) или вручную. Затем силиконовым ограничителем отмечают рабочую длину, а вырезкой силиконового ограничителя указывают направление изгиба и приступают к препарированию. Важным условием успеха в работе, кроме применения ЭДТА, раствора натрия гипохлорита и др., являются правильные движения файла. Они должны иметь размах в пределах 90-100° (не более 120°). При таких возвратно-поступательных движениях происходит равномерное снятие дентина со всех стенок канала. Если же движения инструмента будут иметь большой размах, то дентин будет сниматься больше с внутренней стенки, что приводит, как указывается в ряде работ, к перфорации.

Рис. 6-13. Флексобенд — приспособление для изгибания эндодонтического инструментария.

Наиболее распространенная ошибка при препарировании искривленных каналов заключается в спрямлении внутренней стороны кривой до тех пор, пока не произойдет полного соскабливания твердой ткани и образования перфорации. Необходимо снять внешнюю сторону искривленного канала, для чего инструмент предварительно выгибают так, чтобы он воздействовал на внешнюю кривизну канала.

Установлено также, что если изгиб инструмента не находится в полном соответствии с кривизной канала, при спрямлении апикальной части в ней создается перфорация