Препарирование корневого канала

Успех эндодонтического лечения во многом зависит от качества обработки корневого канала: очищения его от органических остатков и микроорганизмов, а также придания ему формы, удобной для обтурации. Марк Вульфорд (1996) очень метко заметил, что в эндодонтии существует три основных слова: очистить, придать форму, запломбировать. С этим нельзя не согласиться.

Необходимость указанных мер обусловлена тем, что продукты распада пульпы, даже не поступая в периодонтальные ткани, способны вызывать острое или хроническое воспаление, что приводит к деструктивным изменениям в окружающей корень костной ткани.

Система корневого канала, особенно в области верхушки, имеет сеть разветвлений, что нередко исключает полное удаление некротических масс. В этой связи герметизация корневого канала:

1) препятствует проникновению тканевой жидкости в корневой канал и, таким образом, предотвращает воздействие токсических продуктов распада пульпы на околокорневые ткани;

2) исключает возможность проникновения микроорганизмов в периодонт.

Следует отметить, что существует два пути доступа к корневому каналу: через полость зуба или хирургическим путем. Бесспорно, что наиболее простой для врача и атравматичный для пациента — это доступ через полость зуба. И, тем не менее, хирургический метод должен быть в арсенале врача, так как только благодаря ему удается сохранить зуб при:

1) выраженном изгибе верхушки корня (60° и более);

2) невозможности пройти канал (облом инструмента, перфорация корневого канала, наличие дентикля);

3) неэффективности проведенного лечения (боль после лечения при хорошей обтурации корневого канала);

4) значительных деструктивных изменениях в костной ткани, хотя в этом случае показано предварительное пломбирование корневого канала или каналов, если их несколько. Так, в частности, при наличии кистозной полости значительных размеров, требующей хирургического вмешательства, первым этапом лечения должно быть пломбирование корневых каналов зубов, у верхушки которых будет проводиться оперативное вмешательство.

Подготовка зуба к обработке корневого канала включает ряд этапов: подготовка коронки, изоляция от слюны, создание доступа к полости зуба и корневому каналу.

Подготовка коронки состоит в полном удалении измененных тканей зуба (размягченного и пигментированного дентина). Особое внимание уделяют придесневому краю зуба. Иногда препарированию тканей зуба предшествует коррекция десневого края. С этой целью используется Sensimatic Electrosurge 500SE — электрохирургический стоматологический прибор для коагуляции гипертрофированной ткани десны (рис. 6-1).

Рис. 6-1. Электроимпульсный прибор Паркел Сенсиматик 500SE(a), стандартный набор инструментов (б).

Изоляция коронки от ротовой жидкости. Это очень важное условие, которое, к большому сожалению, у нас практически не соблюдается. Идеальным является применение рабердама, благодаря которому:

1) предотвращается проглатывание дентинных опилок, инструментов, жидкости для промывания корневых каналов;

2) не происходит попадания слюны, а следовательно, и микроорганизмов в полость зуба, в том числе и в корневые каналы;

3) улучшаются доступ к операционному полю и качество обработки корневого канала.

Особое внимание следует обратить на возможность заглатывания или аспирации эндодонтических инструментов. Если такой случай произошел, то необходимо срочно сделать рентгенологический снимок с целью определения локализации инструмента, если его невозможно удалить, то пациента следует направить в хирургическую клинику.

Временная реставрация коронки — восстановление коронки зуба на период эндодонтического лечения. При этом восстанавливают отсутствующие одну или несколько стенок, чтобы исключить возможность попадания жидкости в полость зуба и корневой канал. Такая процедура не предусматривается в нашей учебной и методической литературе, однако без временной реставрации практически невозможно качественно обработать корневые каналы. Для восстановления используют иономерный цемент или композит, при этом важно, чтобы временная реставрация не ухудшила доступ к корневым каналам.

Доступ к полости зуба и корневому каналу предусматривает снятие крыши полости зуба. Попытка произвести обработку корневого канала через полость, расположенную на апроксимальной поверхности и, тем более, через полость по типу V класса, как правило, заканчивается неудачей, в том числе обломом инструмента или перфорацией корневого канала.

Принципы создания доступа к корневому каналу.

1. Полное снятие крыши полости зуба, так как частичное снятие не позволяет удалить остатки пульпы или некротические массы, что может привести к изменению цвета коронки. В случае глубокого расположения полости зуба в премолярах и молярах иногда вскрывают рог пульпы, принимая его за устье канала.

2. Введение инструмента в корневой канал без изгиба (рис. 6-2).

3. Соблюдение мер предосторожности, чтобы не повредить дно полости зуба в многокорневых зубах. С этой целью используют специальные боры, торцевая часть которых гладкая, что исключает возможность перфорации дна. При препарировании полости необходимо следить за направлением бора, ось которого должна совпадать с осью зуба.

4. В правильно раскрытой полости зуба в многокорневых зубах устья каналов должны находиться на границе дна и стенки полости. В таком случае инструмент, скользя по стенке полости, попадает в корневой канал. Указывают, что для лучшей видимости и удобства работы верхний размер вскрытой полости должен быть слегка шире, чем у дна. В некоторых случаях у моляров, особенно если зуб готовится под искусственную коронку, допускается снятие части жевательной поверхности. Такая процедура допустима также у лиц с некоторым ограничением открывания рта.

Рис. 6-2. Изгиб инструмента в корневом канале при недостаточном вскрытии полости зуба. Рентгенограмма.

Прежде чем создать доступ к полости зуба, необходимо сделать рентгеновский снимок, который даст информацию о положении зуба в челюсти, наклоне коронки зуба к корню, наклоне зуба, количестве каналов в корнях, их проходимости, выраженности деструктивных изменений в периодонте.

После этого приступают к созданию доступа к полости зуба, что, как считают некоторые авторы, должно проходить в два этапа. На первом этапе препарирование коронки производят высокоскоростным наконечником и, кроме удаления измененных тканей зуба, снимают крышу полости зуба. При этом важно определить правильное направление бора. В случае наклона коронки, особенно при использовании рабердама, скрывающего наклон, рекомендуется на коронке отметить направление оси зуба. Если же коронка зуба значительно разрушена, то начальную обработку целесообразно производить до наложения рабердама. Завершается этап вскрытием полости зуба и частичным снятием ее крыши.

Второй этап подготовки полости рекомендуется проводить машиной с низкоскоростным режимом. При этом используется специальный бор с тупой торцевой частью, а при его отсутствии — шаровидный или фиссурный бор с удлиненным хвостовиком, который позволяет исключить контакт головки наконечника с коронкой зуба. Кроме того, использование боров с удлиненным хвостовиком улучшает обзор.

Значительные затруднения возникают при препарировании моляров. В этих зубах вскрытие полости должно производиться, в первую очередь, по направлению к оси наиболее проходимого канала — нёбного на молярах верхней челюсти и дистального — на нижней. Нахождение этих каналов помогает свободнее ориентироваться в полости зуба.

Снятие навесов производят фиссурным или шаровидным бором движением от полости зуба кнаружи, что позволяет сделать стенку кариозной полости (при ее наличии) продолжением стенки полости зуба. Следует помнить, что вскрытие полости зуба считается правильным в том случае, если свободен доступ к каналам. С сожалением следует отметить, что наличие навеса над устьями каналов — одна из самых распространенных ошибок, которая не позволяет обнаружить устье канала. Кроме того, если инструмент входит в канал под углом, то это часто приводит к облому инструмента или перфорации канала в коронковой части. По нашим данным [Боровский Е. В., Протатов М. Ю., 1998], в молярах верхней челюсти при эндодонтическом лечении навесы над устьями каналов встречаются в 70-75 % случаев, а в молярах нижней челюсти в 80-82 %. Таким образом, мы сами создаем "непроходимые" корневые каналы, что не позволяет проводить полноценную механическую и медикаментозную обработку.

Чаще других "непроходимым" бывает щечный медиальный канал в молярах нижней челюсти. Обусловлено это тем, что устье этого канала смещено в щечном направлении, и поэтому над ним почти всегда остается навес, мешающий его выявлению.

Второе место по частоте "невыявленности" занимает медиальный щечный канал в молярах верхней челюсти. В этих зубах трудность прохождения обусловлена не навесом над устьем канала, а его направлением. Чтобы раскрыть устье и пройти корневой канал, эндодонтический инструмент должен принять заднещечное направление. Что касается устья канала, то оно расположено рядом (2-3 мм) с медиальным щечным. Наряду с этим в молярах верхней челюсти, как говорилось выше, часто, до 50 % случаев, имеется четвертый канал, расположенный в переднем щечном корне. Возможность наличия четвертого канала в молярах верхней челюсти обязывает врача в каждом случае производить его поиск. Другого способа обнаружения дополнительного корневого канала, кроме тщательного обследования дна полости зуба, не существует. Иначе говоря, поиск дополнительного канала в молярах находится на совести врача.

Для обследования дна полости зуба и обнаружения устья каналов используется острый угловой зонд. Если поиск устьев канала затруднен, полость зуба обрабатывают ЭДТА или препаратами, содержащими растворы кислот.

Прохождение корневого канала

После обеспечения доступа к полости зуба в многокорневых зубах и обнаружения устьев каналов на их месте создают воронкообразные расширения при помощи Gates Glidden или Orifire Shapers, что позволит легко попасть в корневой канал. После этого приступают к удалению содержимого корневого канала.

В зубах с живой пульпой и хорошо проходимым каналом пульпу удаляют пульпоэкстрактором или, чаще, файлами в процессе расширения корневого канала.

В зубах с мертвой пульпой некротическую ткань удаляют файлами в процессе расширения корневого канала и его промывания. Однако следует помнить, что сложная анатомия системы! корневого канала, особенно верхушечного отверстия, не создает условий для полного удаления некротических масс.

Затем приступают к прохождению корневого канала с использованием римера, размер которого подбирается с учетом зуба, его функциональной особенности, возраста пациента и т.д. При обработке клыка молодого пациента, например, размер первоначального инструмента может быть 030-035, в то время как для резца нижней челюсти он будет 010-008, а то и 006. Используя инструмент подходящего диаметра, устанавливают рабочую длину зуба.

По рабочей длине зуба определяют окончательный уровень пломбирования. Общепринято, что ее граница находится на уровне физиологического сужения или на 1,5-2 мм не доходя до анатомической верхушки. Необходимо точно определить ее параметры до инструментальной обработки.

В первую очередь, следует остановиться на глубине прохождения корневого канала. Ранее существовало мнение о целесообразности выведения пломбировочного материала за верхушечное отверстие, и, в соответствии с этим, широкого раскрытия верхушечного отверстия. В настоящее время получены убедительные данные, в том числе и клинические наблюдения в течение длительного времени, что пломбирование корневого канала должно производиться до физиологического сужения. Более того, раскрытие верхушечного отверстия ряд авторов склон-ны считать перфорацией.

Рис. 6-3. Рабочая длина зуба (1) и длина корня (2) (схема).

Исходя из представленных данных, прохождение корневого канала и его расширение должна производиться до физиологического сужения. Расстояние от физиологического сужения, которое на 1,5-2 мм не доходит до верхушки зуба, до устья канала получило название рабочей длины корня. Именно точная длина корня очень нужна врачу в процессе прохождения, расширения и пломбирования (подборе центрального штифта и др.) канала. Но так как в клинических условиях почти не представляется возможности измерить рабочую длину корня, измеряют рабочую длину зуба — от физиологического сужения до уровня по режущему краю или жевательной поверхности (рис. 6-3).

Существует три способа определения рабочей длины зуба.

1. Расчетная длина зуба и корня. Многочисленные измерения позволили установить среднее значения длины корня и зуба для каждой группы зубов и их максимального и минимального отклонения (табл. 6-1).

Рабочую длину зуба определяют следующим образом. Силико-новый (резиновый) ограничитель, обычно имеющийся на эндо-донтическом инструменте, устанавливают на отметку, соответствующую среднему размеру расчетной длины обрабатываемого зуба. Если после введения римера или файла в канал до упора ограничитель достигает режущего края или жевательной поверхности зуба, то верхушка инструмента находится в пределах верхушечного отверстия. При частичном прохождении корневого канала ограничитель не достигает режущего края или жевательной поверхности зуба более чем на 2 мм, что указывает на необходимость дальнейшего его прохождения. Следует помнить, что отклонения до 2 мм в большую или меньшую сторону находятся в пределах допустимого, так как это может быть связано с индивидуальными колебаниями размера зуба данной группы. Клинические наблюдения в сочетании с рентгенологическим контро-лем позволяют утверждать, что у женщин, как правило, чаще встречается меньший размер, в то время как у мужчин — больший размер зубов. Так, например, для верхнего резца средняя длина зуба составляет 25 мм, при колебании от 22,5 до 27,5 мм. Это значит, что у женщин чаще всего встречается размер зуба 22,5-23 мм, в то время как у мужчин — 27-27,5 мм. Критерием достижения физиологической верхушки зуба служит упор инструмента в канале при одновременном достижении ограничителем ориентира на коронковой части зуба.

Таблица 6-1.

Значения длины корня для различных зубов

Определение рабочей длины зуба с учетом расчетных данных должно быть подтверждено объективно-рентгенологическим или электрометрическим методами. И только при отсутствии указанного оборудования обработка и пломбирование каналов может осуществляться на основании расчетных данных. Это не призыв отказаться от объективных способов определения рабочей длины зуба, а выход из трудного положения, поскольку без применения расчетных методов определения длины зуба полностью исключается возможность надежной обтурации канала на требуемом уровне.

2. Рентгенологический метод основан на получении рентгеновского снимка с введенным к корневой канал эндодонтичес ким инструментом с резиновым ограничителем.

Рис. 6-4. Введенные в корневые каналы 6-го зуба инструменты. Рентгенограмма.

Рентгенологический метод определения длины зуба и проходимости корневых каналов является самым распространенным и надежным методом в эндодонтической практике [Брезино Б., 1998], хотя в ряде стоматологических кабинетов дентальные рентгеновские установки отсутствуют.

Рентгенологическое обследование зуба с введенным в канал эндодонтическим инструментом позволяет определить не только длину зуба, но и степень проходимости корневого канала, направление движения инструмента, наличие перфорации, искривленность канала, состояние периодонтальных тканей (рис. 6-4).

Однако следует отметить, что рентгенологический метод противопоказан лицам, ранее подвергшимся облучению (например, после рентгенотерапии), в период беременности и ограничен в детском возрасте. Необходимо помнить, что многократное использование рентгенологического метода в качестве контроля нежелательно. Недостатком указанного метода является также необходимость частого посещения рентгеновского кабинета, что приводит к значительной затрате времени.