Эндодонтический инструментарий

Успех эндодонтического лечения зависит от тщательности очистки корневого канала и надежности обтурации, что практически невозможно без инструментальной обработки. К настоящему времени создано большое разнообразие инструментов для внутриканальной обработки, причем каждый из них выполняет специфическую функцию. Подробная характеристика всех инструментов не входит в наши планы. Необходимо остановиться только на тех данных, которые важны при обработке корневых каналов.

Существуют различные критерии, которые могут быть положены в основу систематизации эндодонтического инструментария: способ применения, длина и размер поперечного сечения, форма рабочей части и верхушки инструмента, способ приведения в действие (ручной, машинный), состав сплава, из которого он изготовлен.

Материалы изготовления. При изготовлении из нержавеющей стали инструмент характеризует гибкость; из углеродистой стали — ломкость, из титана — эластичность. Наибольшую пластичность имеют инструменты из никель-титанового сплава. Следует отметить, что в последние годы появляется все больше инструментов из этого сплава.

Форма заготовки. На свойствах инструмента сказывается также форма заготовки (рис. 5-1). Так, К-файл при четырехугольной форме заготовки (в) менее гибкий, чем К-ример при треугольной (^) и, особенно, ромбовидной (Т)— К-флексофайл. Важное значение имеет способ изготовления. При скручивании треугольного или четырехугольного стержня инструменты (ример, файл) более прочны, чем инструменты, полученные фрезерованием (Н-файл, Хедстрем-файл) цилиндрического стержня (•).

Рис. 5-1. Поперечные разрезы К-, Н- и U-образных инструментов в корневом канале. К- и Н-образные способны внедряться в дентин (саморежущие) ; U-образные не режут дентин в этих условиях (не саморежущие).

На качестве обработки стенок канала отражается угол резцового края. Так называемые U-образные инструменты, имеющие на поперечном сечении 3 или 2 углубления, обеспечивают хорошую обработку канала при значительной безопасности. Симметричность режущих кромок и канавок позволяет инструменту сохранять центральное положение даже в искривленном канале.

Активность верхушки инструмента. Значительную роль в повышении качества препарирования искривленного корневого канала сыграла разработка инструмента с пассивной (тупой) верхушкой. Именно тупая верхушка создает правильное направление на изгибе, не приводя к перфорации (рис. 5-2).

Рис. 5-2. Активная форма верхушки у Н-фаила (А). К-римера (В), К-фаила (С). Тупая верхушка у профайла (D)

Если говорить о систематизации эндодонтического инструментария, то наиболее целесообразно деление на группы в зависимости от их назначения для:

препарирования полости зуба;
расширения устья канала;
прохождения корневого канала;
расширения корневого канала;
определения размера корневого канала;
пломбирования корневого канала.

Инструменты для препарирования полости зуба

Рис. 5-3. Карбидные (а) и алмазные (б) боры для препарирования полости зуба.

Для препарирования полости зуба используются в основном шаровидные и фиссурные боры. К специальным борам можно отнести шаровидные боры с удлиненным стержнем, а также фиссурные, выпускаемые фирмой Maillefer, с тупой верхушкой (рис. 5-3). Препарирование полости таким бором исключает возможность перфорации дна.

Инструменты для расширения устья корневого канала

Gates-Gliden дриль с укороченной рабочей частью каплеобразной формы на длинном тонком стержне. Длина рабочей части со стержнем 15-19 мм. Выпускается серия из 6 размеров (1-6) с сечением 050, 070; 090; 110; 130; 150. Размер маркируется кольцами на держателе (1-6). Предназначен для работы угловым наконечником на малых оборотах. Используется для расширения устья канала и прохождения прямого отрезка коронковой части корневого канала, а также для удаления гуттаперчи из канала.

Модифицированный вариант этого инструмента — флексагейтис (Handy Gates) (рис. 5-4). Инструмент с безопасной верхушкой создан для обработки апикальной части корневого канала. Указывают на хорошие качества этого инструмента при обработке искривленных каналов.

Рис. 5-4. Гейтис глиден — для расширения устья канала (а), флексогеитис — для обработки верхушечной части канала (б).

Largo (Peeso-Reamer) — дриль с удлиненной рабочей частью, переходящей в жесткий стержень. Выпускается серия из 6 размеров с сечением 070; 090; 110; 130; 150; 170. Размер маркируется кольцами на держателе (1-6). Может использоваться для прохождения верхней части канала (до первого изгиба).

Инструменты для прохождения корневого канала.

Эти инструменты получили название дриль Rimer (ример). Их производят обычно из стальных треугольных заготовок путем скручивания. Они характеризуются гибкостью и высокой способностью режущих кромок, что обусловлено удлиненным шагом. Само название говорит о том, что римеры используются для сверления. После плотного введения в канал производят поворот по часовой стрелке на четверть или половину оборота, чтобы грани вошли в дентин, а затем инструмент извлекают, т.е. производится пенетрация, ротация и ретракция. При работе не следует производить сильный нажим, особенно при пользовании малыми размерами. Никель-титановые инструменты более гибкие и устойчивые к поломке.

К-ример (дриль Керра) выпускается 20 размеров (006-140), в соответствии со стандартами ISO.

К-флексоример обладает большой гибкостью, что связано с уменьшением шага, а главное, с изготовлением из никель-титанового сплава.

K-Golden medium — инструмент промежуточных размеров, с помощью которого осуществляется плавный переход от одного размера к другому. Так, при трудностях введения К-флексориме-ра 025 после К-флексоримера 020 следует применять промежуточный инструмент К-флексоример 022. Инструмент выпускается в наборе с диаметром 012, 017, 022, 027, 032, 037. Его применение почти полностью исключает заклинивание инструмента и образование уступов в канале.

К-ример Forside используют для прохождения очень тонких каналов, особенно моляров при затрудненном открывании рта. В набор входит 18 инструментов с диаметром 006; 008; 010; 015 и длиной рабочей части 21, 25, 28, 31 мм.

Инструменты для расширения корневого канала

File (файлы). Инструменты 006-040 готовятся путем скручивания из треугольной, а 045-140 — из четырехугольной заготовки. Последние обладают за счет этого большей жесткостью, и их применение в искривленных каналах может привести к перфорации. У файлов большее скручивание, чем у римеров (рис. 5-5), что затрудняет эвакуацию дентинных опилок из канала. Работают файлом, поворачивая его по и против часовой стрелки, периодически извлекая его и очищая от дентинных опилок, заполняющих углубление.

Имеется разнообразие файлов: К-файл (Кера), К-флексофайл Golden medium.

Срезания добиваются либо за счет соскабливания при извлечении файла из канала, либо рассверливания (наподобие римера) при пенетрации (проникновении), ротации (на 90-180°) и ретракции (извлечении).

Рис. S-5. У файла (а) количество витков на единицу измерения больше, чем у римера (б).

Римеры и файлы малых размеров легко ломаются при скручивании стержня. При этом вначале происходит "раскручивание", что проявляется в удлинении витков на определенном участке, а затем закручивание в обратную сторону. Если при осмотре в процессе обработки канала обнаруживаются указанные изменения на лезвии инструмента, необходимо заменить данный инструмент.

В соответствии с принятым стандартом, выпускается серия из 21 размера с длиной рабочей части 21, 25, 28 и 31 мм. Вульфорд (1996) указывает, что основным инструментом для работы являются К-файлы размером 08-060, причем размер 020 используется наиболее часто.

К-флексофайл — гибкий каналорасширитель — применяется для расширения тонких и искривленных каналов. В наборе 6 размеров 015, 020, 025, 030, 035, 040 с длиной рабочей части 21, 25, 31 мм.

К-флексофайл Golden medium — гибкий каналорасширитель промежуточного размера. Выпускается для плавного перехода от одного размера к последующему. Выпускается серия из 6 размеров 012, 017, 022, 027, 030 длиной 21, 25 и 31 мм.

Для устранения проблем в связи с деформацией и поломкой К-файла было предложено использовать никель-титановый сплав "Nitinol". Оказалось, что нитиноловые файлы обладают значительно большей гибкостью.

Наряду с этим была изменена и форма инструмента. Вместо квадратного или треугольного поперечного сечения К-файлу придают ромбовидную форму, что значительно повышает режущие свойства и безопасность работы.

Кроме того, модифицирована верхушка инструмента. В первоначальном виде срезающее действие инструмента достигалось за счет остроты граней. Позже появились сообщения, что острое окончание инструмента может создавать новое направление и приводить к перфорации. В дальнейшем был создан инструмент с модифицированной верхушкой, которая была лишена острых граней. Такой инструмент, названный Flex-R-файлом, обеспечивает лучшее прохождение искривленных каналов. Тупая верхушка инструмента обеспечивает правильное направление инструмента в канале, а срезание стенок канала производится острыми гранями. По аналогии с Flex-R-файлом были выпущены Flex-0-файл и др.

Hedstrem Хедстрем-файл (Н-файл) изготовляется путем высверливания спиралевидных желобов в стержне из круглой, суживающейся к верхушке заготовки из нержавеющей стали (рис. 5-6).

Рис. 5-6. Хедстрем-файл (Н-файл) — инструмент для выравнивания стенок корневого канала.

Н-файл производит срезание только в одном направлении — при ретракции. Если канал обрабатывать этим инструментом, желобки при вращении врезаются в дентин, и происходит облом. Наряду с этим Н-файл очень эффективно срезает дентин при правильном пользовании — соскабливании.

Н-файл подвергся ряду модификаций. Была разработана модель в виде двух спиралей на стержне Burss Unifile и Dynatrak. Вариант "S-файл" с двухвитковой конфигурацией имеет более глубокие желобки и другой скос к стержню, что обеспечивает большую безопасность.

Инструмент Canal Master-"U" (рис. 5-7). Это новый тип инструментов. По мнению разработчиков, они хорошо подходят для работы в искривленных каналах и характеризуются:
1) нережущей (тупой) верхушкой;
2) небольшими размерами режущей головки (не более 3 мм);
3) большой гибкостью стержня.

Режущие края имеют выраженную "и"-образную форму, что подчеркивается в названии инструмента. Ручные инструменты выпускаются серией из 13 размеров: 020, 025, 030, 035, 040, 045, 050, 055, 060, 065, 070, 075, 080. Кроме того, имеются "половинные" размеры 022,5; 032,5 и т.д. Для машинной обработки выпускаются инструменты размера 050-100, в соответствии со стандартом ISO. Считают, что с помощью инструмента канал-мастер "U" необходимо осуществлять непрерывные вращательные движения по часовой стрелке.

Рис. 5-7. Canal Master — стандартный (а) ч И-образной формы (б) инструмент из никель-титанового сплава.

Конусность рабочей части инструмента служит важной характеристикой, так как придание каналу формы конуса обеспечивает его полноценную очистку и создает оптимальные условия для пломбирования.

Согласно стандарту ISO, конусность рабочей части — величина постоянная и составляет 2 %. Это значит, что на каждый миллиметр длины инструмента его диаметр увеличивается на 0,02 мм. В настоящее время фирма Maillefer выпускает инструменты с конусностью 4 % и 6 %, что позволяет изменить систему обработки корневых каналов.