ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СИСТЕМЫ "THERMAFIL".

И.Д. Доброходова, врач-стоматолог, клиника <МЕДИ> , г. Санкт-Петербург

    Эндодонтическая система применяется мною на базе нашей клиники при лечении осложненных форм кариеса с 1995 года и отлично зарекомендовала себя как высокоэффективная и скоростная методика. В настоящее время многими стоматологами применяются такие методы пломбирования канала, как техника с использованием твердеющих паст на основе эвгенола, методика латеральной и вертикальной конденсации, и, наконец, инъекционная техника пломбирования термопластической массой. Все они имеют очевидные недостатки. Твердеющие пасты подвергаются рассасыванию, не обтурируют дополнительные (латеральные) каналы, ограничено их использование для узких и искривленных каналов, а содержащиеся в пастах антибиотики могут провоцировать сенсибилизацию организма. Инъекционная техника достаточно трудоемкая и отнимает много времени, велика вероятность перепломбировки канала.
    Применение техники латеральной и вертикальной конденсации также не дает возможности применения в узких каналах, отнимает много времени и сил, вызывает перенапряжение твердых тканей корня, что может привести к его вертикальному перелому. Поэтому появление на рынке обтурационной системы сразу привлекло наше внимание.
    Впервые эта методика была описана доктором Бейли в 1978 году в американском эндодонтическом журнале.

    ОСНАЩЕНИЕ
    1. Печь для перевода гуттаперчи a-фазы в пластическое состояние равномерно по всей длине при заданной температуре. Позволяет программировать время нагрева и привести в рабочее состояние одновременно до шести обтураторов.
    2. Эндодонтические обтураторы представлены двумя типами: пластиковый носитель a-гуттаперчи и никель-титановый носитель a-гуттаперчи, которая, в отличие от гуттаперчи b-фазы, при нагревании легко переходит в пластическое состояние и удерживает его в течение 10 - 15 секунд. Этого времени достаточно, чтобы произвести качественную герметизацию канала. Носители гуттаперчи гибки и легко проникают даже в корневые каналы с искривлением 90 градусов, если, конечно, вам удалось качественно подготовить такой канал к герметизации. Стандарты обтураторов представлены по системе ISO.
    3. Верификаторы - это пластиковые носители без гуттаперчи. Вводятся перед пломбированием для контроля правильности калибровки корневого канала. По размеру верификатора уточняется размер обтуратора (стандарт ISO).
    4. Пломбировочный герметик - повышает адгезию гуттаперчи к стенкам корневого канала, отлично проникает в дентинные каналы. Помогает разогретой гуттаперче продвигаться по длине канала, не соскальзывая с носителя. Состав герметика: Bismutum oxydatum 80%, Hexamethylentetraminum 20%; смола: Epoxybisphenolresina 100%. Помимо этого герметика можно использовать ( ), ( ). Полное время отвердения в полости зуба 36 - 48 часов.

    ПРИНЦИП МЕТОДА
    В предварительно подготовленный и откалиброванный корневой канал на стерильном файле или бумажным адсорбентом вводится герметик . Достаточно ввести его в устье и среднюю часть канала и обмазать стенки. Не советую вводить герметик сразу в апикальную треть или на каналонаполнителе. Это приводит к его избыточному скоплению, что провоцирует немедленный выход герметика в периапикальные ткани, следствием чего будут постпломбировочные боли. Избыток герметика сам по себе не раздражает периодонт, но избыточное давление приведет к микрокровоизлияниям, и боли могут быть довольно длительными(до двух недель) и интенсивными.
    Продезинфицировав выбранные обтураторы последовательно в гипохлориде натрия и в спирте, устанавливаем их в печь. Количество обтураторов соответствует количеству подготовленных каналов.
    Время нагрева - от трех до пятнадцати минут, в зависимости от стандарта ISO. Чем толще обтуратор, тем больше времени необходимо на разогрев. Например, по инструкции, минимальное время нагрева обтуратора N25 стандарта ISO 3 минуты, максимальное - 7минут. Берем среднее - 5 минут. Но если время нахождения в печи превысит максимальное, гуттаперча начнет стекать с носителя.
    Разогретый обтуратор вводится в подготовленный канал на рабочую длину в течение 8 - 10 секунд. Гуттаперча конденсируется в устье ватным шариком со спиртом. Затем алмазным бором на турбинной машине отсекаем ручку обтуратора.
В случае с никель-титановым носителем удобнее заранее надсечь металлический стержень до его установки в печь. После фиксации такого обтуратора в канале достаточно провернуть надсеченную часть на 360о, и она окажется у вас в руках.
    Весь процесс пломбировки канала занимает не более одной - двух минут. Основное внимание необходимо обратить на правильную подготовку канала к пломбированию системой .

    ПОДГОТОВКА И КАЛИБРОВКА КОРНЕВОГО КАНАЛА
    Заключается в придании воронкообразной формы в сечении канала, стремящейся от эллипса к кругу. Я в своей работе отдаю предпочтение технике <от коронки вниз> . Условно разбиваем канал на три части: коронковая, средняя и верхушечная. Эндодонтическую обработку начинаем с коронковой трети, еще до уточнения рабочей длины канала. Это позволит беспрепятственно исследовать <нежную> верхушечную область. Обработку коронковой и средней третей удобно и эффективно производить борами или типа 04 серии 29 для эндодонтического наконечника с редукцией 6:1 и скоростью вращения приблизительно 300 оборотов в минуту.
    При работе в канале я всегда использую препараты-каналорасширители, например, ( ). Он облегчает прохождение рабочего инструмента в канале корня, способствует выведению дентинных опилок и путридных масс, препятствует обтурации ими просвета канала. Когда обработка коронковой и средней третей завершена, приступаю к обработке верхушечной трети корневого канала. Разработку на два - три размера можно считать достаточной. Большая обработка может привести к разрыву апикального сужения и травме периодонта.
    По размеру мастер - файла выбираем обтуратор корневого канала.
Никель-титановый обтуратор удобнее использовать для пломбирования очень узких и изогнутых каналов, там, где разработка средней и верхушечной частей затруднена, и придать каналу форму расширяющейся воронки очень непросто.
    Пластиковый обтуратор корневого канала удобен при пломбировании широких каналов и каналов с резорбированной верхушкой корня. Предварительного изгибания перед введением в корневой канал эндодонтические обтураторы не требуют: запас собственной гибкости и эластичности очень велик.
    

    ОШИБКИ
    1.Самая распространенная ошибка - в выборе размера обтуратора. Если диаметр в апикальной части 25 по ISO, это еще не значит, что подойдет обтуратор N25. Это происходит, когда нарушается принцип воронкообразного расширения и недостаточно разработана средняя и коронковая части корневого канала. Пластиковый обтуратор только на верхушке имеет соответствие по ISO, далее следует значительное утолщение по сравнению с обычным эндодонтическим инструментом. Чтобы избежать этой ошибки, перед началом пломбирования проверьте калибровку канала при помощи верификатора соответствующего размера и рабочей длины. Если верификатор свободно и без усилий проникает на рабочую длину канала, то во время калибрования у вас не возникнет затруднений.
    2. Введение герметика в корневой канал на разогретом в печи обтураторе приводит, во-первых, к смазыванию и деформации гуттаперчевого и пластикового покрытия и, во-вторых, к избыточному проталкиванию канального герметика за апикальное сужение в периодонт.
    3. Разогревание обтуратора на открытом пламени приводит к неравномерному прогреванию, а в некоторых случаях к обугливанию гуттаперчи. Если поверхность гуттаперчи уже подвергалась кипению и обугливанию, то такой обтуратор не пригоден к использованию. Присутствие в апикальной области зуба продуктов горения гуттаперчи может привести к раздражению периодонта.

    КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
    Оценка проводилась по компьютерным рентгенограммам непосредственно после лечения, через шесть и через двенадцать месяцев.
    Из ста клинических наблюдений осложнения в виде выраженных постпломбировочных болей выявились только у двух пациентов. При этом на рентгенограммах отмечался незначительный выход герметика за апикальное сужение. Первый случай осложнения: постпломбировочные боли купировались после двух сеансов по две минуты на проекцию верхушки корня. Во втором случае купировать болевой синдром не удалось, и было принято решение распломбировать проблемный зуб, купировать болевой синдром пастой на основе глюкокортикоида, и вновь запломбировать системой . В дальнейшем осложнений не наблюдалось.
    По субъективным ощущениям пациентов примерно в половине случаев возникал кратковременный болевой импульс в момент введения обтуратора в корневой канал, что связано с проталкиванием в периодонт из апикальной трети воздушной пробки. Это не наносит вреда периапикальным тканям, так как воздух легко рассасывается. Боль при накусывании на зуб в постпломбировочном периоде возникала в небольшом проценте случаев, исключительно при лечении обострения хронического пульпита, сопровождающегося воспалительной реакцией со стороны тканей периодонта. Этот признак купировался после двух-трех сеансов лазеротерапии.
    Клинический случай: пациент А. обратился в клинику по поводу значительного кариозного дефекта 15 (см. рентгенограмму 1). На диагностической рентгенограмме выявилась радикулярная киста. Жалоб на боли пациент не предъявлял. План лечения: эндодонтическое лечение с использованием системы .
    Под инфильтрационной анестезией Sol. Ultracaini DS проведена некротомия, механическая обработка канала (техника <от коронки вниз> ), медикаментозная обработка стабилизированным раствором с 3% содержанием очищенного гипохлорида натрия - <РаRCAN> ( ), мастер-файл 90 по ISO.
    Обтуратора такого размера в наличии не оказалось, и канал был герметизирован двумя обтураторами 40 по ISO с пластиковыми носителями. Ввиду резорбции верхушечного сужения часть герметика и гуттаперчи вносили в ткани кисты. Зуб был закрыт временной пломбой ( <3M> ). В послеоперационном периоде жалоб со стороны пациента не было. На контрольном снимке, сделанном через год, видно, что диаметр кисты значительно уменьшился, параллельно идет восстановление костной структуры (см. рентгенограмму 2).
    Таким образом, трехмерная обтурация корневого канала даже без проведения заапикальной терапии приводит к регрессу периапикального очага хронической инфекции.