Лечение с помощью депофореза гидроокиси меди-кальция.

курс лечения состоит из 2-3 сеансов депофореза по 3-5 минут

I. Область показаний

• Инфекционные процессы в корневых каналах в том числе, искривленных корней моляров, верхних "восьмых" зубов, облитерированных корневых каналов, зубов, покрытых коронками

• Периодонтиты

• Кисты

• Остеолизы

• Пульпиты (после девитализации пульпы)

II. Особо важные требования при проведении депофореза*

1. При наличии витальных остатков пульпы перед лечением депофорезом гидроокиси меди-кальция следует провести девитализацию!.

2. Гидроокись меди-кальция и атацамит ни в коем случае не должны выходить за пределы отверстий корня!

3. Достаточно заполнить две трети канала, а при его непроходимости или наличии искривления - верхнюю треть канала!*

*Пояснения в тексте.

Приборы и материалы (производства фирмы „Хуманхеми“)

1. Прибор для депофореза гидроокиси меди-кальция „Комфорт“ или „Оригинал II“

2. Гидроокись кальция - высокодисперсная

3. Гидроокись меди-кальция

4. Атацамит - цемент для пломбирования корневых каналов

IV. Первый сеанс лечения

1. Подготовка корневого канала

Корневой канал подлежит небольшому расширению (ISO-30) максимум на протяжении двух третей его длины, но не ближе 3 мм до апикального отверстия. Часть канала вблизи коронки необходимо расширить несколько больше для создания депо гидроокиси меди-кальция, а также для раскрытия возможно не обнаруженных параллельных каналов.
При плохой проходимости каналов протяженность расширяемого отрезка может быть немного уменьшена.
Промывание канала допускается лишь 10% взвесью "высокодисперсной гидроокиси кальция " в дистиллированной воде.
Указанная взвесь может годами храниться в закрытом сосуде. Применение водопроводной воды или физиологического раствора не рекомендуется из-за наличия в них ионов, которые могут существенно ослабить эффект депофореза.

2. Заполнение корневого канала гидроокисью меди-кальция
После относительного высушивания зуба гидроокись меди-кальция вносится в канал одним из следующих способов:

1. на предметном стекле шпателем пасту размешивают в дистиллированой воде до консистенции жидкой сметаны. Вносят в канал с помощью каналонаполнителя.

2. в депо закапывают препарат, предварительно доведенный до консистенции жидкой сметаны (способной капать) путем размешивания исходной пасты в дистиллированой воде при вращении на больших оборотах (возм. паст - инжект)

3. пасту, предварительно размешанную при высоких оборотах, непосредственно в корневом канале смешивают с каплей дистиллированой воды.

Достаточным при этом является заполнение лишь верхней 1/3-2/3 части канала, остальной объем заполняется под воздействием электрического поля.
"Рабочее поле" должно быть сухим, чтобы предотвратить ответвление значительной составляющей тока через гингиву к аноду ("поперечный ток ").
При наличии поперечных токов действительные значения величины тока (мА) и количества электричества (mА Х мин) существенно ниже показуемых прибором. Для подавления слюноотделения можно, например, сделать инъекцию атропина.
Во время депофореза канал повторно заполняют суспензией гидроокиси меди-кальция поскольку тепло, возникающее при прохождении тока, особенно при токе более 0,7 миллиампер, ведет к высыханию канала, что проявляется ослаблением силы тока. Перед дозаполнением канала прибор необходимо выключить, затем включить вновь и, медленно повышая, довести ток до необходимой величины.
Размещение электродов
В качестве положительного электрода (анода) по выбору врача (исключительно из соображений удобства) может быть взят зажимный или крюкообразный электрод.
Зажимный электрод (красный штекер) располагают во рту таким образом, чтобы свободная анодная поверхность лежала на слизистой щеки. При сухости ротовой полости (например после введения атропина) электрод необходимо предварительно увлажнить проточной водой.
Крюкообразный электрод должен быть погружен в слизистый проток переходной складки. Чтобы предотвратить металлические контакты с пломбами или коронками при использовании крюкообразного электрода, необходимо обернуть его часть, находящуюся во рту, марлей, смоченной проточной водой.
Отрицательный иголочный электрод (черный штекер) не очень глубоко (на 3-4 мм) погружают в корневой канал в гидроокись меди-кальция при выключенным приборе. Вследствие очень высокой дезинфицирующей силы даже у следов гидроокиси меди-кальция нет необходимости работать с коффердамом. Однако для уменьшения поперечных токов, например при наличии полостей, коффердам может оказаться полезным.
Включение прибора для депофореза "Комфорт" или "Оригинал II"
Прибор включают и очень медленно увеличивают ток до того момента, когда ощущение тепла в области верхушки корня станет пациенту неприятным (обычно это отмечается в интервале от 0,5 до 1 миллиампер). При появлении неприятного ощущения необходимо несколько уменьшить силу тока и затем вновь повышать его очень медленно, ступенчато, с интервалами несколько секунд до переносимой величины, если возможно до 1 мА или, еще лучше, несколько больше.
Ступенчатое повышение силы тока, до величины, далеко превышающей первоначально указанную пациентом границу переносимости, является решающим для эффективности депофореза.
Благодаря этому почти во всех случаях удается значительно повысить уровень переносимой пациентом силы тока, иногда более, чем на 300%.
Для обеспечения эффективности лечения канал необходимо обработать количеством электричества, равным минимум 15 мА Х мин. Поскольку такое воздействие может привести к раздражению тканей апикальной области, лечение обычно проводят в 3 сеанса.
Следовательно, во время каждого из 3 сеансов лечения через канал должно пройти минимум 5 мА Х мин.
Пример:
1 сеанс 1,0 мА Х 5,0 мин = 5 мА Х мин или 1,5 мА Х 3,3 мин = 5 мА Х мин
Производить такие расчеты во время лечения пациентов нет необходимости, так как приборы "Комфорт"или „Оригинал ? ? “ показывают не только актуальное количество мА, но и произведение мА Х мин.
Принимая во внимание возможность появления поперечных токов, рекомендуется для надежности продолжать процедуру до достижения 6,0 - 6,5 мА Х мин.
Пенящуюся жидкость, выделяющуюся из корневого канала в результате электроосмоса, удаляют ваткой или промокательными салфетками, чтобы свести к минимуму поперечные токи через край коронки или гингивы по направлению к аноду.
После окончания сеанса лечения, чтобы избежать нежелательной "проверки на витальность", прежде всего выключают прибор, а затем вынимают иголочный электрод из корневого канала,.
Затем из канала удаляют легкодоступную, часто имеющую коричневую окраску, гидроокись меди-кальция. Канал приблизительно на 1/3 заполняют свежей гидроокисью меди-кальция без всякого давления, так, как обычно закладывают любое лекарственное средство.
Затем канал оставляют открытым или закрывают временной пломбой, проделав в ней отверстие.
Обоснование:
Опасность реинфицирования в глубине канала отсутствует благодаря тому, что из-за исключительно малой растворимости в воде находящаяся в канале гидроокись меди-кальция представляет собой насыщенный раствор высочайшей дезинфицирующей силы.
Имеются многочисленные клинические наблюдения, свидетельствующие о том, что оставление канала открытым ведет к предотвращению болевых ощущений после сеанса лечения.
Важное примечание: Протеолиз, на котором основано растворение органического содержимого и стерилизация все системы каналов и, следовательно весь эффект метода, при основательно проведенном депофорезе затрагивает, разумеется, и небольшие участки периапикальной области вокруг всех отверстий, а не только возле одного главного отверстия, как это происходит при инструментальных методах. В результате возникает временная повышенная чувствительность зуба при прикусе и постукивании, или появление небольшого болевого ощущения. Поэтому в период лечения необходимо максимально уменьшить нагрузку на зуб. После исчезновения этих явлений начинается период физиологического выздоровления. Эти эффекты необходимо отличать от острого апикального пародонтита, который необходимо лечить принятыми методами.

V. Второй сеанс лечения

Через 8-14 дней проводят второй сеанс депофореза, предварительно удалив временную пломбу или остатки пищи, промыв канал и заполнив его гидроокисью меди-кальция. При этом обычно требуемые 5 мА Х минут достигаются значительно быстрее благодаря тому, что с большей скоростью нарастает сила тока (для надежности процедуру проводят до получения 6,0 - 6,5 мА Х мин).

VI. Третий сеанс лечения и пломбирование канала

Во время третьего сеанса после проведения депофореза корневой канал, приблизительно на две трети его длины , заполняют щелочным цементом - атацамитом, размешанным до консистенции сметаны. Остатки гидроокиси меди-кальция, которые трудно удалить, оставляют в корневом канале.
Внимание: Ни в коем случае не стараться полностью заполнить канал цементом, так как это может привести к сильной реакции со стороны тканей периапикальной области.
Если все же атацамит вышел за пределы отверстия и появились болевые ощущения, необходимо дать процессу утихнуть, назначив при необходимости обезболивающие препараты.
Не следует удалять зуб или делать резекцию верхушки корня.
Реоссификация, в том числе больших очагов, происходящая, как правило, после лечения депофорезом, уже через 6 месяцев четко видна на рентгеновском снимке. Интенсивность процесса зависит от возраста пациента. Через 1,5 года реоссифицируют даже очень большие очаги.

VII. Возможные отклонения при депофорезе

1. Непереносимость даже слабых токов
Если неприятные ощущения появляются у пациента уже при силе тока 0,2 мА, это свидетельствует вероятнее всего о наличии витальных остатков пульпы в боковых каналах. Необходимо следовать рекомендациям в пункте IХ.1.

2.Достижимая величина тока не превосходит 0,3 мА
Несмотря на большое сопротивление в канале необходимо тем не менее попытаться провести депофорез, так как сила тока, как правило, через некоторое время начнет увеличиваться по мере растворения органической субстанции.

3. Сила тока падает во время лечебной процедуры
Причина: Тепло, возникающее при прохождении тока, приводит к высыханию взвеси гидроокиси меди-кальция, поскольку содержание влаги в ней невелико.
Вспомогательные меры: добавить очень жидкую взвесь гидроокиси меди-кальция и осторожно вмешать в потерявший влагу материал или добавить пипеткой дистиллированой воды или надосадочной жидкости из взвеси гидроокиси меди-кальция.
Иногда причиной падения тока является просто разряженная батарейка. При кратковременном замыкании двух электродов в режиме максимального тока его сила должна быть минимум 9 мА. Причем в течение половины минуты ток не должен существенно снизиться.

VIII. Варианты проведения депофореза

Лечение многокорневых зубов
При лечении многокорневых зубов каждый канал должен быть обработан зарядом электричества минимум 5 мА Х мин (для надежности - 6,0 - 6,5 мА Х мин).

Лечение фронтальных зубов
При неблагоприятных обстоятельствах /например, загрязнении дентина полости/ гидроокись меди-кальция может привести к появлению окрашивания. После лечения с гидроокисью меди-кальция необходимо тщательно промыть полость чистой "высокодисперсной гидроокисью кальция" (производства фирмы „Хуманхеми“).
При лечении фронтальных зубов можно также взять для депофореза смесь гидроокиси меди-кальция с 9 частями высокодисперсной гидроокиси кальция, поскольку последняя не содержит мешающих депофорезу примесей /в отличие, например от раствора Рингера/.

3. Проведение депофореза в 2 сеанса по минимум 7,5 мА Х мин (для надежности рекомендуется 8,5 - 9,0 мА Х мин)
Как показали клинические наблюдения, можно рекомендовать проведение депофореза в два сеанса. Суммарное воздействие при лечении одного канала при этом также не должно быть меньше, чем 15 мА Х мин. При третьем посещении пациента (желательно не ранее, чем через 10 дней после второго сеанса депофореза) депофорез не проводят, а сразу пломбируют канал. При данном способе особенно важно после второго сеанса оставить канал открытым или закрыть пломбировочным материалом без всякого давления. Это связано с тем, что во время двух сеансов из-за большей величины мА Х мин, может возникнуть более сильное раздражение в апикальной области, которое должно полностью утихнуть прежде, чем канал будет запломбирован.

4. Депофорез гидроокиси меди-кальцияс помощью гальванических штифтов
Имеются наблюдения, свидетельствующие о возможности после первого сеанса депофореза продолжить лечение с помощью гальванического штифта с гидроокисью меди-кальция. Инструкция прилагается к набору гальванических штифтов (производство фирмы „Хуманхеми“).

IХ. Особые клинические случаи

1. Лечение пульпита
Все больше сторонников получает мнение, что единственно надежный способ лечения пульпита - это девитализация пульпы с последующим ее удалением и полной стерилизацией полости зуба и каналов депофорезом гидроокиси меди-кальция. Остальные известные подходы (антибиотикотерапия, ампутация пульпы и т.д.) сопряжены со значительным риском того, что после лечения временно ослабленный процесс перейдет в хроническую форму, а затем вызовет серьезные осложнения, например периодонтит и т.д.
При наличии витальных остатков пульпы ионы, проходящие через них при депофорезе, вызывают раздражение, появление болевых ощущений. Могут наблюдаться отечные явления из-за того, что корневые отверстия плотно закрыты еще не деструктурированной тканью и продукты протеолиза, образующиеся в верхней части канала не имеют оттока.
Перед проведением депофореза необходимо провести девитализацию пульпы!
Для девитализации могут быть использованы различные препараты, в том числе депульпин, асфалин. Девитализацию можно осуществить также, применяя гидроокись меди-кальция. Этот препарат нужно оставить в полости на 2-3 недели. Только потом проводить депофорез.
В гангренозных зубах отверстия корневых каналов уже открыты, поэтому депофорез не вызывает никаких отрицательных побочных явлений.

2.Наличие витальных остатков пульпы
/например остаточный пульпит, состояние после витальной экстирпации или ампутации пульпы/
При использовании депофореза для лечения после неудачных исходов применения методов витальной экстирпации (весьма нежелательной) или ампутации пульпы* необходимо прежде всего осуществить девитализацию пульпы соответствующими препаратами или сделать вкладку гидроокиси меди-кальция на 3 недели. Депофорез в этот период проводить нельзя!
* В настоящее время преобладает мнение, что ампутация пульпы как метод лечения воспалительных инфекционных процессов себя не оправдывает, т.к. очень трудно определить границу между скомпрометированной и интактной, не загрязненной микроорганизмами пульпой.

3. Кисты
Можно лечить радикулярные кисты, если они не очень больших размеров и к ним имеется довольно хороший подход (большое апикальное отверстие или отверстие, которое можно увеличить). При этом во время одного сеанса подается ток 2 мА, количество электричества около 10 - 15 мА Х мин.
Для лечения кисты можно рекомендовать также использование гальванических штифтов - как вариант депофореза (выпускаются фирмой Хуманхеми). Методика применения описана в инструкции к гальваническим штифтам.

4.Лечение остеолиза
Депофорез проводится обычным образом.

5. Наличие острого воспаления
В большинстве случаев в результате электроосмотического отсоса депофорез приносит мгновенное облегчение больному. Зуб должен быть оставлен открытым!

6. Депофорез при лечении зубов с коронкой
В этих случаях депофорез может приводить к излечению, если канал не полностью забит нерастворимым материалом. Нужно пройти бором коронку, удаляя остатки цемента создать в канале полость и провести депофорез обычным образом. В этих особых случаях иголочный электрод следует ввести в канал поглубже. Ослаблению поперечных токов, идущих через иглу к отверстию в коронке, служит убирающийся рукав-шланг, узкий конец которого необходимо вдвинуть в окно коронки.
Можно также покрыть иглу лаком, оставляя свободными несколько миллиметров до острия.
Решающим является сохранение постоянно сухим маленького рабочего поля между иглой и краем отверстия коронки в течение всего процесса депофореза. В противном случае большая часть /более 50%/ мА Х мин течет не через апикальную дельту, а через коронку и гингиву к зажимному или крюкообразному электроду. В связи с большой вероятностью возникновения поперечных токов лечение следует проводить до достижения количества электричества 6,5 - 7,5 мА Х мин во время каждого сеанса.

7. Лишь частично доступные корневые каналы
Такие каналы также вполне можно лечить с помощью предлагаемого метода, если есть возможность хотя бы немного расширить канал в верхней части для того, чтобы внести гидроокись меди-кальция. Депофорез длится несколько дольше из-за небольшой величины тока, до тех пор, пока удастся достигнуть минимум 5 мА х мин (для надежности - 6,0 - 6,5 мА Х мин). Частично доступные каналы с помощью предлагаемого метода могут быть успешно вылечены.

8. После ранее проводившегося лечения (в том числе резорцин-формалиновым методом), наличии обломков инструментов
Максимально удалить остатки пломбировочного материала.Если не вся апикальная область заполнена непроводимым материалом, можно попробовать осуществить депофорез. Довольно часто нестерильные боковые каналы апикальной дельты, которые и нуждаются в стерилизации, проводят достаточно сильный ток.
Обломки инструментов, оставшихся после лечения традиционными методами, обычно не мешают прохождению тока. Во многих случаях после разрушения депофорезом органических субстанций в канале обломок может быть легко удален. Если это не удается, тоже нет особых поводов для беспокойства. Находясь в стерильном состоянии, он не оказывает особых отрицательных воздействий.

9. Рецидивы
В этих очень редко наблюдающихся случаях может быть без проблем оказана помощь, так как атацамит - цемент для пломбирования каналов, легко может быть удален. Необходимо еще раз провести депофорез, уделяя особое внимание боковым каналам. См. пункт IV.1. "Подготовка корневого канала".

10. Водитель ритма сердца
Функция водителя ритма сердца при проведении депофореза не нарушается. /IMICH, Dtsch. Arzteblatt. Ausg. A 37, S. 2957-1992/.