Восстановление пломб из амальгамы.

На примере конкретного клинического наблюдения в статье рассмотрен вопрос о методике и преимуществах восстановления и выравнивания краев амальгамовых пломб (АП). Характер сплава амальгамы и срок службы старой пломбы были заранее известны. После формирования дополнительных ретенционных пунктов как в дентине, так и в старой пломбе восстановление проводилось сплавом медной амальгамы. Восстановленный участок пломбы был в хорошем состоянии на протяжении двух с половиной лет наблюдения.

 Введение.

Пломбы, возмещающие дефекты твердых тканей зубов при лечении кариеса, со временем приходят в негодность и нуждаются в замене.¹ Установлено, что практические врачи тратят 50% своего рабочего времени на их замену.² Основными причинами последней служат вторичный кариес³ и разрушение краев пломб.^4-9 Однако нарушение краевого прилегания пломбы не всегда ведет к возникновению вторичного кариеса.^10-13
Известно также, что большинство практических врачей ставят новую пломбу, которая, как правило, имеет те же недостатки, что и предыдущая.¹
Замена пломбы означает расширение размеров полости на 0,2—0,5мм, что ослабляет оставшиеся твердые ткани зуба.³ При этом и пломба,¹⁵ и сам зуб¹⁴ становятся более хрупкими. Лишь небольшое количество зубов может быть восстановлено новой пломбой без дополнительного эндодонтического вмешательства или ортопедического лечения (коронки).¹⁶
Критерии, которыми руководствуют) врачи при замене пломб, как правило, субъективны³; это ведет к тому, что данную процедуру проводят чаще, чем это необходимо . Особенно это касается АП, так как разрушение их краев и нарушение плотного краевого прилегания (Mi примере ряда авторов^4,18 можно проследить подход к замене пломб в зависимости от конкретных клинических условий) являются характерными особенностями амальгам.^19-21

Рис. 1. Верхний левый первый моляр с отколотым дистальным небным бугром. Обратите внимание на характер краев амальгамовой пломбы.

Для надежного функционирования пломбы подход к проблеме должен быть пересмотрен и выработаны строгие показания к ее замене, восстановлении и выравниванию краев. Mjor и Espevik²² а также Eriksen et а1.²³ разработали ряд показаний для более объективного решения вопроса о замене, восстановлении и выравнивании краев АП.
Восстановление АП, по определению Barbakow et а1.²⁴,— это удаление части старой пломбы путем формирования на ее месте полости и пломбирование полученного участка новой порцией амальгамы.
Преимущества данной методики получили клиническое подтверждение. Выравнивание краев определяется как финировка и полировка уже имеющейся пломбы для улучшения ее краевого прилегания, удаления нависающих краев и достижения лучшей функциональной окклюзии. Оба метода восстановления и выравнивания краев пломбы пропагандируются рядом авторов.^22-23
В данной статье рассматривается метод лечения с применением как восстановления, так и выравнивания краев АП.

Рис. 2. Отверстие, сформированное в зубе, и опорная площадка на жевательной поверхности (в области дистального небного бугра) амальгамовой пломбы.

Сообщение о клиническом наблюдении.

У 37-летней пациентки за 6 дней до обращения к врачу отломился дистальный небный бугор АП первого левого верхнего моляра (рис. 1). При клиническом и рентгенологическом (ортопантомограмма) обследовании установили, что линия откола проходит над уровнем десны, пломба имеет хорошие края, без признаков вторичного кариеса. Пациентка сообщила, что пломба была поставлена около 12 лет назад, и назвала фамилию и координаты лечащего врача.
Принимая во внимание состояние старой пломбы и конкретные клинические условия, мы предложили вместо замены пломбы провести ее восстановление и выравнивание краев. Пациентка дала согласие, лечебная процедура была проведена через 2 дня. Лечащий врач, ставивший старую пломбу, как выяснилось, 13,5 года назад, был найден. Он назвал тип примененного им сплава — медная амальгама.
Перед началом лечения зуб был очищен, выполнена местная анестезия, операционное поле изолировано коффердамом. Область отлома обрабатывалась турбинным гладким цилиндрическим бором, а затем — твердосплавным бором № 330 для обработки полости под амальгаму (рис. 2).

Рис. 3. Состояние сразу после восстановления пломбы. Хорошо видны различия между старой и новой порциями амальгамы.

Эта полость формировалась сразу же за эмалеводентинной границей на глубину рабочей части бора № 330. Затем по ее краям делали скос, для чего использовали сферический бор № 5. На окклюзионной поверхности старой пломбы формировали опорную площадку, а на боковых поверхностях пломбы высверливали ретенционные желобки. Затем на зуб надевали матрицу и восстанавливали дефект сплавом, аналогичным применявшемуся 13,5 года назад (рис. 3). Первая порция амальгамы, вносившаяся в полость, имела повышенное содержание ртути (7:5), последующие были более густыми (5:5). Через 10 минут после восстановления небного бугра матрицу и коффердам снимали и выверяли окклюзионные контакты.
Через 3 дня проводили окончательную обработку и полировку восстановленного участка (рис. 4). Сразу после полировки отличий между восстановленным участком и старой пломбой не наблюдали. После этого было произведено выравнивание краев старой пломбы.

Наблюдение через 18 месяцев после лечения показало едва заметную разницу между восстановленным участком и старой пломбой (рис. 5), однако граница соединения материалов оставалась почти невидимой. Признаков вторичного кариеса на отмечалось, пациентка не предъявляла никаких жалоб.

Обсуждение.

АП часто приходят в негодность, и возникает необходимость их замены.¹ Причинами этого обычно служат разрушение краев АП и нарушение плотного краевого прилегания. Однако в последнее время наиболее частой причиной данного явления стал вторичный кариес.¹ Разрушение краев АП и нарушение краевого прилегания являются характерными особенностями АП³, их выраженность зависит от технологии работы с амальгамой^31,32 формирования полости¹⁵, типа сплава ³³, от зуба¹⁸ и от самого пациента.¹⁸ Распространенность вторичного кариеса в большей степени зависит от режима питания и соблюдения гигиенических процедур. Также довольно частой причиной замены пломб служит откол части зуба или части пломбы.¹ Полная замена последней ведет к неизбежной потере здоровых тканей зуба, чего по возможности следует избегать.
Полная замена АП у данной пациентки неизбежно была бы связана с большими временными и финансовыми затратами, а также оказалась бы более травматичной для пульпы и твердых тканей. Таким образом, если мы имеем дело лишь с отколом части пломбы или зуба и наличием неровных краев, предпочтение следует отдавать восстановлению и выравниванию краев пломбы, а не ее полной замене.
Восстановление и выравнивание краев старой АП в повседневной практике иногда является весьма предпочтительным.^28-34 Успех такой процедуры определяет прочность сцепления старой и новой порций материала. Ряд исследований был посвящен изучению прочности такого соединения, однако полученные результаты крайне противоречивы. Независимые друг от друга исследования^29,35,36 показали, что прочность соединения двух порций амальгамы в восстановленных зубах чуть ли не вполовину меньше, чем на контрольных образцах. Вместе с тем в двух других работах^30,37 сообщается о приблизительно одинаковой прочности соединения амальгамы в восстановленных зубах и контрольных образцах.

Нет единого мнения и о сроке службы АП, подлежащей восстановлению. Некоторые авторы^34,36-38 считают, что он не влияет на прочность соединения в восстановленном участке, в то время как в других исследованиях^29,39 показано повышение прочности соединения новой порции амальгамы с более «молодыми» пломбами.
Кроме того, на прочность соединения новой порции сплава со старой влияет обработка поверхности АП. Притирание к старой АП первой порции материала с повышенным содержанием ртути увеличивает прочность их соединения^28,29,38 же, как и формирование в АП механических ретенционных пунктов.
Восстановительная техника, примененная у данной пациентки, соответствовала принципам, предложенным Terkia et al.²⁹ и внедренным Cowan²⁸; это притирание к старой амальгаме новой порции с повышенным содержанием ртути. Такая методика позволяет сплаву лучше проникнуть в ретенционные пункты, сформированные в дентине и старой АП, что положительно влияет на качество соединения.

Hibler et а1.³⁶ отмечали, что характер сплавов амальгамы не влияет на прочность соединения восстановленного участка со старой пломбой. В нашем случае были известны как характер соединения, так и срок службы старой пломбы. Наблюдения в течение двух с половиной лет после восстановления показали хорошие результаты. При повторных обследованиях между старой и новой порциями амальгам отмечались лишь незначительные различия (рис. 5 и 6). Разницу можно видеть и в краевом прилегании пломбы до и после восстановления (рис. 1 и 6). Оно не сопровождалось никакими заболеваниями твердых тканей. Вообще надо отметить, что неплотное краевое прилегание не так часто ведет к возникновению вторичного кариеса, как несоблюдение надлежащих гигиенических процедур.

Несмотря на хорошие непосредственные результаты данного метода лечения, необходимо продолжить изучение отдаленных результатов с целью определения надежности описанной методики. Необходимо предложить пациенту программу повторных осмотров для наблюдения за функционированием восстановленной пломбы.

Заключение.

При тщательном планировании лечения можно восстанавливать отколотые АП без большого вреда для зуба и пациента. Эта процедура позволяет предотвратить потерю здоровых тканей зуба и экономит рабочее время. Кроме того, выравнивание краев позволяет улучшить форму, функцию и качество краевого прилегания пломбы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Elderton RJ. The causes of failure of restorations: a literature review. J Dent 1976; 4:257—262.

2. Going R, Jendreson M: Failure related to materials used in restorative dentistry. Dent Clin North Am 1972; 16:71-86.

3. Elderton RJ: Research on cavity design for amalgam restorations, in Proceedings of the International Symposium on Amalgam and Tooth-Coloured Restorative Materials. Nijmegen, The Netherlands, University of Nijemegen, 1975, p 241.

4. Mjor IA: Placement and replacement of restorations. Oper Dent 1981; 6:49—54.

5. Maryniuk GA, Kaplan S: Longevity of restorations: survey results of dentists' estimates and attitudes. J Am Dent Assoc 1986, 112:35—45.

6. Richardson AS, Boyd MA: Replacement of silver amalgam restorations by 50 dentists during 246 working days. J Can Dent Assoc 1973; 8:555—556.

7. Boyd М, Richardson AS: Frequency of amalgam replacement in practice. J Can Dent Assoc 1985; 51:763-766.

8. Dahl JE, Eriksen HM: Reasons for replacement of amalgam dental restorations. Scand J Dent Res 1978; 86:404-407.

9. Nuttall NM, Elderton RJ: The nature of restorative dental treatment decisions. Br Dent J 1983; 154:363-365.

10. .Goldberg J, Tanzer ], Muster E, et al: Crosssectional clinical study of recurrent enamel caries, restoration of marginal integrity, and oral hygiene status. J Am Dent Assoc 1981; 102:635-641.

11. Mjor IA: Frequency of secondary caries at various anatomical locations. Oper Dent 1985; 10:88—92.

12. Hamilton JU, Moffa JE, Ellison JA, et al: Marginal farcture not a predictor of longevity for two dental amalgam alloys: a ten-year study. J Prosthet Dent 1983; 50:200-202.

13. Soderholm KJ, Antonson DE, Fischlschweiger W: Correlation between marginal discrepancies at the amalgam tooth interface and recurrent caries, in Anusavice KJ (ed): Quiality Evaluation of Dentahl Restorations: Criteria for Placement and Replacement. Chicago, Quintessence Publ Co, 1989, pp 95-110.

14. Mondelli J, Steagall L, Ishikiaima A, et al: Fracture strength of human teeth with cavity preparations. J Prosthet Dent 1980; 47:419-422.

15. Berry TG, Laswell HR, Osborne JW, et al: Width of isthmus and marginal failure of restorations of amalgam. Oper Dent 1981; 6:55—58.

16. Osborne JW, Binon PP, Gale EN, et al: Dental amalgam: clinical behaviour up to the eighth year. Oper Dent 1980; 5:24-28.

17. .Maryniuk GA: Replacement of amalgam restorations that

18. .Osborne JW, Gale EN: Failure at the margin of amalgams as affected by cavity width, tooth position, and alloy selection. J Dent Res 1981; 60:681-685.

19. .Geiger F, Reller U, Lutz F. Burnishing, finishing and polishing amalgam restorations: a quantitative SEM study. J Dent Res 1987; 66:329 (abstr No. 1781).

20. Reller U, Geiger F, Lutz F: Quantitative investigation of different finishing methods in amalgam restorations cavities. J Dent Res 1987;66:329 (abstr No. 1780).

21. Zwicky С, Lutz F, Krejci 1: Amalgam—a flop as an amalgam substitute? J Dent Res 1987; 66:111 (abstr No. 38).

22. Mjor I, Espevik S: Assessment of variables in clinical studies of amalgam restorations. J Dent Res 1980; 59:1511-1515.

23. Eriksen H, Bjertness E, Hansen B: Cross-sectional clinical study of quality of amalgam restorations, oral health and prevalence of recurrent caries. Community Dent Oral Epidemiol 1986; 14:15—18.

24. Barbakow F, Gaberthuel T, Lutz F, et al: Maintenance of amalgam restorations. Quintessence Int 1988; 19:861-870.

25. .Elderton RJ, Mjor IA: Treatment planning, in Horsted-bindslev P, Mjor IA, Modern Concepts in Operative Dentistry. Copenhagen, Munksgaard, 1988, pp 59-88.

26. Sturdevant CM, Barton RE, Braver JC, et al: The Art and Science of Operative Dentistry. Barcelona, Panamericana, 1986.

27. Ryge G, Snyder М: Evaluating the clinical quality of restorations. J Am Dent Assoc 1973; 87:369-377.

28. Cowan RD: Amalgam repair—a clinical technique. J Prosthet Dent 1983; 49:49-516

29. Terkla LG, Mahler DB, Mitchem JC: Bond strength of repaired amalgam. J Prosthet Dent 1961; 11:942-947.

30. Kirk EJ: Amalgam to amalgam bond, a predimi-nary report. Dent Pract 1962; 12:371—373.

31. Matsuda N, Fusayama T: Marginal fracture of amalgam restorations. J Prosthet Dent 1970; 23:653-661.

32. Mahler DB, Marantz R .-The effect of the operator on the clinical performance of amalgam. J Am Dent Assoc 1979; 99:38-41.

33. Letzel H, Vrijhoef MA: Long-term influences on marginal of amalgam restorations. J Oral Rehabil 1984; 11:95-101.

34. Walker AG Jr, Reese SE: Bond Strength of amalgam to amalgam in a high-coper amalgam. Oper Dent 1983; 8:99-1026

35. Miyata T: Bonding of repaired amalgam evaluated by tensile stregth and scanning electron microscopic observation. J Jap Res Soc Dent Mater Appi 1972; 28:92-108 (in Japanese).

36. Hibler JA, Foor JL, Miranda FJ, et al: Bond strenght comparisons of repaired dental amalgams. Quintessence Int 1988; 19:411—415.

37. Fukuba S, Hiraoka H, Shimasur K, et al: Studies on the repaired filling using dispersed phase amalgam. Hiroshima Daigaku Shigaku Zasshi 1977; 9:25—32 (in Japanese).

38. Jorgensen KD, Saito T: Bond strength of repaired amalgam. Acta Odontol Scand 1968; 26:605-615.

39. Scott GL, Crisius RJ: Bond strenghth at the interface of new and old spherical amalgam. US navy Med Newsletter 1969; 54:34.